Allegato A1
Modulo di richiesta di ammissione al progetto “LAVORO DI CITTADINANZA”
	
Comune di TERNI 

Dichiarazione sostitutiva ed autocertificazione (ai sensi art.46 e art.47 T.U.-D.P.R. n.9877 del 28/09/2017)
Il richiedente è consapevole che i requisiti dichiarati devono essere mantenuti per l’intera durata della misura, pena la cessazione della stessa
Dati anagrafici del beneficiario
Cognome ____________________________________________________________________________
Nome _______________________________________________________________________________
Sesso F □   M □   
Data di nascita _______________________________________________________________________
Luogo di nascita____________________________________________________________ Prov. (_____)
(indicare lo Stato se nato all’estero _____________________) 
Residente in _________________________________________, Comune di Terni
Via /P.zza _____________________________________________ n°____ CAP _______ Prov. (____)
Indicare indirizzo di domicilio (se diverso da quello di residenza)
Domiciliato in _______________________________________________________________________
Via /P.zza _________________________________________ n°____ CAP _______ Prov. (____)
E-Mail ______________________________________________________________________________
Telefono____________________________ Cellulare _________________________________________
Codice Fiscale_________________________________________________________________________
Cittadinanza:
□ Cittadino italiano
□ Cittadino comunitario, in possesso di attestazione di soggiorno permanente
□ Cittadino extracomunitario, regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n.________ rilasciata da _________________________________ con scadenza il ___________________ o in fase di rinnovo con ricevuta di presentazione in data ____________________
□ titolare di status di rifugiato (indicare l’Ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) ______________________________________________________________________________________
□ titolare di status di protezione sussidiaria internazionale ai sensi del D.lgs.251/2007 così come modificato dal D.lgs.18/2014 ____________________________________________________________

Il richiedente, consapevole delle sanzioni civili o penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt 46-47 nonché dell’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445, punite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. n.445 del 2000, relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
Chiede
di essere ammesso, Nome_________________________ Cognome__________________________ al progetto “LAVORO DI CITTADINANZA”
Dichiara di:
□ Avere un’età compresa tra i 29 anni compiuti ed i 64 anni non compiuti 
□ Essere in possesso di un’attestazione ISEE famigliare non superiore a € 9.360,00
□ Non usufruire del Supporto per la Formazione e il Lavoro (SFL), istituito dal decreto Lavoro (decreto-legge 4 maggio 2023, n. 48, convertito con modificazioni dalla legge 3 luglio 2023, n. 85)
□ Non usufruire dell’Assegno di Inclusione (ADI), istituito a decorrere dal 1° gennaio 2024 dall’articolo 11 del decreto-legge 4 maggio 2023, n. 48, convertito con modificazioni dalla legge 3 luglio 2023, n. 85;
□ Se invalido, essere in possesso della certificazione di invalidità civile non superiore al 67%, ai sensi della Legge n. 118 del 30/03/1971 rilasciata in data ____________________________ da _______________________________ con verbale n°. __________________
□ Essere residente nel Comune di Terni 
□ Essere in carico, da almeno due mesi dalla data di pubblicazione dell’avviso, dal Servizio Sociale Territoriale Professionale:
    □ Ufficio Centro – P.zza San Francesco, 14
    □ Ufficio via Puglie – via Puglie, 33
     □ Ufficio via del Mandorlo – via del Mandorlo, 15 

□ Godere dei diritti civili e politici (i cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello stesso Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria);
□ non essere sottoposto a misura cautelare personale o a misura di prevenzione;

Essere: □ Disoccupato  ___________________________
      	 □ Inoccupato   ____________________________
       	 □ Inattivo      ____________________________
□ Di impegnarsi a Comunicare tempestivamente ogni variazione dovesse verificarsi, e dichiara, altresì, di essere a conoscenza che: sui dati dichiarati possono essere effettuati controlli di cui art. 71 D.P.R. 445/2000; la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni comporta la decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ai provvedimenti emanati sulla base delle dichiarazioni non veritiere e la restituzione delle somme indebitamente percepite.

Luogo_____________________________ Data_____________________________
Firma________________________________________

ALLEGATI: 
-	Copia dell’attestazione di presa in carico da parte di un Servizio Sociale Professionale Territoriale del Comune di Terni, sottoscritta dall’assistente sociale di riferimento;
-	Copia del documento d’identità del richiedente
-	Eventuale copia della certificazione di invalidità civile non superiore al 67% ai sensi della Legge n. 118 del 30/03/1971
-	In caso di cittadini non italiani, sarà necessario allegare documentazione attestante la condizione di regolarità sul territorio nazionale.

Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazioni acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento e la erogazione del beneficio presso il Comune di Terni in qualità di titolare e responsabile. I dati sopra richiesti verranno trattati dal Comune di Terni in qualità di titolare del trattamento. Il richiedente di cui al presente avviso ha il diritto di conoscere i propri dati utilizzati dal Titolare. Nel caso in cui i dati non fossero del tutto corretti, l’interessato ha il diritto di aggiornamento, di rettifica, di integrazione dei propri dati; l’interessato ha, inoltre, diritto di opporsi al trattamento nonché, in caso di violazione di legge, alla cancellazione, alla armonizzazione e al blocco dei dati trattati.
Il personale impiegato nel progetto “LAVORO DI CITTADINANZA”, nell’ambito dello svolgimento delle proprie mansioni, è incaricato del trattamento dei dati personali. 

Data____________________________ 		Firma___________________________________

Attestazione della presa in carico al servizio sociale professionale territoriale
   
Da compilare a cura del Servizio socio sanitario territoriale competente
Il /la Sottoscritto/a ________________________________________ in qualità di Assistente Sociale dell’

    □ Ufficio Centro – P.zza San Francesco, 14
    □ Ufficio via Puglie – via Puglie, 33
     □ Ufficio via del Mandorlo – via del Mandorlo, 15

attesta che
il Sig. / la Sig.ra ___________________________________________________ alla data odierna è in carico a questo Servizio da almeno due mesi dalla data di pubblicazione dell’avviso con un progetto personalizzato in atto e condivide con la stessa l’opportunità di attivare il progetto “LAVORO DI CITTADINANZA” da almeno due mesi dalla data di pubblicazione dell’avviso.

Luogo ________________ Data___________________
Firma________________________________________